Huisartsenpraktijk Hoflaan | Aanmelden als patient

Meld u gemakkelijk aan als patiënt

U kunt zich aanmelden als patiënt door het onderstaande formulier in te vullen. Door op aanmelden te drukken wordt uw informatie verzonden naar onze administratie. Nadat deze gecontroleerd is, ontvangt u een mail met verdere informatie. Alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen.

Voornamen (volledig)

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Straat

Huisnummer

Huisnummer toevoeging

Postcode

Plaats

Telefoonnummer vast

Telefoonnummer mobiel

E-mailadres

Burgerservicenummer (BSN)

Verzekering

Polisnummer

Geboorteplaats

Geboorteland

Vorige huisarts

Was u bij uw vorige huisarts onder controle van de praktijkondersteuner?

Kunt u ook aangeven waarvoor?
DiabetesHart en vaatziektenCOPD/astmaGGZWeet ik niet

Schrijft u zich met meer gezinsleden in? Zo ja, wie (voor elk gezinslid wel een apart aanmeldingsformulier invullen)

Toestemming LSP: zie voor uitleg https://www.volgjezorg.nl/toestemming

Ik ga akkoord met inschrijving bij deze praktijk en geef tevens toestemming om mijn dossier op te vragen bij mijn vorige zorgverlener, dit geldt ook voor informatie uitwisseling met andere zorgpartners zoals met de Spoedpost en apotheek

Opmerking:

035-6561616

Hoflaan 1

Maandag - Vrijdag 08:00 - 17:00

Aanmelden als patient

Meld u gemakkelijk aan als patiënt

Contactgegevens

Laatste nieuws

via ThuisArts.nl

Publicatie